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衡道病理文汇血管平滑肌脂肪瘤

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血管平滑肌脂肪瘤（angioleiomyolipoma,AML）属于具有血管周上皮样细胞分化肿瘤（perivascularepithelioidcelltumor,PEComa）的一种亚型，PEComa，年WHO定义为一种瘤细胞显示与血管壁有局部相关性并通常表达色素细胞标记和平滑肌标记的间叶性肿瘤。肿瘤细胞为血管周上皮样细胞，细胞胞浆透亮至淡嗜伊红色，免疫组化标记主要表达色素细胞标记（HMB45,MelanA,PNL2,MiTF），部分表达平滑肌标记物，提示向平滑肌方向分化（SMA,Desmin,Calponin）。

医院

主治医师硕士

笪倩

PEComa主要包括：

1)血管平滑肌脂肪瘤（AML）：肾脏血管平滑肌脂肪瘤及肾外血管平滑肌脂肪瘤；

2)淋巴管肌瘤和淋巴管肌瘤病；

3)肺透明细胞瘤（糖瘤）；

4)非特指性PEComa：包括发生于胰腺、肝脏（肝镰状韧带/圆韧带透明细胞肌黑色素性肿瘤）、女性生殖系统、泌尿系统、胃肠道、腹膜，皮肤等部位的PEComa；

5)恶性PEComa。目前就恶性PEComa并没有达成统一诊断标准，但以下情况出现时提示恶性可能性大：

a)肿瘤大于5CM；

b)出现凝固性坏死；

c)核分裂像活跃（良性核分裂极为罕见）；

d)细胞密度高伴程度不等的异型性，局部可呈肉瘤样；

e)呈浸润性生长，侵犯至邻近正常组织、脉管、淋巴结和实质脏器。

WHO定义AML为：由多少不等的脂肪组织，梭形细胞和上皮样平滑肌细胞以及异常的厚壁血管构成的良性间叶性肿瘤；ICD-O编码为0。

病因学与发病机制：

AML来源于血管周细胞，免疫组化、超微结构和分子检测研究均支持肿瘤细胞为血管周上皮样细胞来源，而这些细胞没有已知的正常对应细胞。遗传学研究表明AML为克隆性肿瘤性病变，主要涉及9q34上的TSC1基因和16q13上的TSC2基因杂合性丢失。

流行病学及临床特征：

AML女性比男性发病率高，男女比例约为1:4。在外科手术中，散发病例比较多见，约占手术切除肾肿瘤的1%，好发于老年患者，一般临床可出现腹痛、肋部痛疼、血尿及肿块等症状。1/3~1/2患者伴有结节性硬化综合征（TSC），伴有TSC的患者平均年龄在20-40岁，无明显性别差异，一般无症状，常为多灶病变。肾脏AML多发生于肾脏实质内，也可以发生于肾周脂肪组织中；可以和其他肾脏肿瘤伴发，比如肾细胞癌，嗜酸细胞瘤等。

病理特征：

1、大体形态：一般与周围肾组织边界清楚，无包膜，直径可从微小至27cm，肿瘤切面灰红、灰白或灰黄，可混合成五彩状，可伴有出血。

2、组织形态：大多数血管平滑肌脂肪瘤由成熟脂肪、厚壁血管和平滑肌束混合而成。根据以上三种成分所占比例不同分为不同类型，版WHO提到经典的混合型，脂肪瘤样型、平滑肌瘤样型及嗜酸性腺瘤样型；王坚还提出血管瘤样型。脂肪瘤样型、平滑肌瘤样型及血管瘤样型的定义取决于哪一类成分占主导地位；嗜酸性腺瘤亚型由具有强嗜酸性细胞质的多角形细胞组成，非常罕见。AML的两个特殊亚型：上皮样血管平滑肌脂肪瘤（pithelioidangiomyolipom），及伴上皮性囊肿的血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipomawithepithelialcysts,AMLEC），我们在之前的文汇中有详细解读，此处不再赘述。（点击链接可查看）

AML中的脂肪成分大部分为成熟的脂肪细胞，可存在脂肪母细胞，需与高分化脂肪肉瘤相鉴别；肿瘤中的血管一般为畸形血管，管壁厚薄不均一，常伴有玻璃样变性；平滑肌细胞一般呈梭形，也可表现为圆形、上皮样，围绕血管呈放射状分布；当细胞核大深染，核型不规则时，称为非典型血管平滑肌脂肪瘤。当非典型上皮样细胞达到70%，核分裂像大于2个/10HPF，出现非典型核分裂及凝固性坏死时，提示恶性血管平滑肌脂肪瘤。梭形细胞间可穿插羽毛状玻璃样变性的胶原。肿瘤可伴有囊性变，但较为少见。

图1、梭形细胞+脂肪细胞区域，脂肪细胞为成熟脂肪，未见明显异型。

图2、梭形细胞围绕在部分不规则血管腔周围，形成血管外皮瘤样图像。

图3、梭形细胞两端钝圆，其存在一定异型性，但核分裂罕见；梭形细胞间穿插红染胶原物。

图4、大小不一的血管形成血管瘤样的区域。

图5、血管壁厚薄不一，形成畸形血管。

3、免疫表型：黑色素细胞标志物（如HMB45,MelanA,MiTF,PNL-2）和平滑肌瘤标记物（如SMA,Desmin,Calponin）均可不同程度表达；CD68，S-，ER，PR也可呈阳性，而上皮细胞标记总是阴性。上皮样AML一般不表达Desmin，但会较微弱表达TFE-3。

图6、免疫组化标记SMA

图7、免疫组化标记Desmin

图8、免疫组化标记HMB-45

鉴别诊断：

1、不典型脂肪瘤性肿瘤/高分化脂肪肉瘤：脂肪瘤样AML容易误诊为高分化脂肪肉瘤，但AML的组织成分相对较为多样，存在胞质透亮或者红染的血管周上皮样细胞及管壁厚薄不一的畸形血管，免疫组化表达色素细胞标记及平滑肌标记。脂肪肉瘤成分单一，肿瘤成分S-阳性，FISH检测显示MDM2基因扩增。

2、平滑肌肿瘤：肌样型AML容易误诊为平滑肌肿瘤。平滑肌瘤形态相对单一，细胞呈梭形，胞质嗜伊红，核两端钝圆，呈雪茄烟样，位于细胞中央，与细胞长轴平行；少数病例肿瘤细胞也可呈上皮样，细胞胞质透亮或者嗜伊红；平滑肌肉瘤则肿瘤细胞呈现不同程度异型性，且核分裂多见。间质血管较规则，无明显畸形。免疫组化不表达色素细胞标记。

3、孤立性纤维性肿瘤（SFT）：好发于胸膜，发生于实质脏器较罕见。肿瘤由富于细胞区及细胞稀疏区交替构成，细胞稀疏区富于胶原，呈绳索样结构；部分区域呈血管外皮瘤图像。肿瘤可以富于血管，血管壁可发生玻璃样变性，但一般不会畸形。免疫组化标记CD34，Bcl-2，CD99，STAT6均阳性，SMA，Desmin可以弱表达，但不表达色素标记。

4、胃肠道外GIST：胃肠道外软组织可以发生GIST（EGIST），原发性的较为少见，约占GIST的5%-10%，形态如同胃肠道GIST。其形态主要分为梭形细胞型、上皮样细胞型、混合型。梭形细胞胞质嗜伊红色，染色质均匀；上皮样细胞异型性明显，染色质点彩状，肉瘤样；肿瘤细胞排列成束状或旋涡状等，间质中可以有较为纤细的胶原纤维，肿瘤可以围绕血管呈圈套样生长，血管无畸形。免疫组化肿瘤细胞CD，DOG-1，CD34大部分弥漫阳性，可以散在表达肌源性标记，但一般不会弥漫表达，分子检测KIT/PDGFRA基因突变。

5、软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤：发生于软组织内的、瘤细胞分化方向未定的中间性肿瘤，一般不转移。肿瘤由明显多形性瘤细胞（梭形细胞/圆形细胞）组成，可见核内包涵体及含铁血黄素，核分裂罕见，间质见成簇扩张的薄壁血管，血管壁附厚的纤维素，周围围绕板层状胶原纤维并从血管壁延伸至间质中。免疫组化Vimentin，CD34，EMA可以阳性，但不表达色素细胞标记及肌源性标记。

预后：

经典型AML一般预后较好，但有报道称上皮样AML可以表现出恶性生物学行为；与肿瘤进展相关的危险因素为伴有TSC、肿瘤直径大于7cm、浸润至肾外或累及血管等。

参考文献:

1.WHOClassificationofTumoursofUrinarySystemandMaleGenitalOrgans..

2.软组织肿瘤病理学（第2版），王坚、朱雄增主编。